Добровольное медицинское страхование. Экспертиза качества. Финансовые аспекты.

Добровольное медицинское страхование, получающее сейчас все большее развитие в России, является одним из важнейших элементов системы рыночных отношений в здравоохранении. Оно предназначено для финансирования медицинской помощи, оказываемой сверх социально гарантированного объема, определяемого базовой и составленными на ее основе территориальными программами обязательного медицинского страхования. Таким образом, ДМС призвано дополнить тот уровень медицинского обслуживания, который гарантируется государством за счет бюджетных или иных общегосударственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируется договором добровольного медицинского страхования.

Страховые организации реализуют программы ДМС на основе договоров на предоставление медицинских услуг с лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности, независимо от их форм собственности.

Медицинские учреждения, так же как и при обязательном медицинском страховании, в соответствии с условиями заключенного договора, несут административную, экономическую и иные установленные российским законодательством виды ответственности за сроки, объемы и качество предоставляемых ими медицинских услуг.

ДМС - это цивилизованная форма обеспечения социальных запросов граждан в охране здоровья, которая в силу объективных причин пока не имеет широкого распространения в нашей стране. К таким причинам можно отнести: низкую платежеспособность и отсутствие должной страховой культуры у населения, недостаточное количество устойчивых страховых компаний и не до конца проработанная законодательная база медицинского страхования.

Формируемая в настоящее время система ДМС имеет для потенциальных пациентов ряд явных преимуществ, открывающих перед данным видом организации медицинских услуг достаточно широкие перспективы. К ним можно отнести следующее:

• влияние страховой организации на ценовую политику медицинских учреждений;
• возрастание роли страховой организации в качестве регулятора отношений "пациент - медицинское учреждение", "пациент - врач", в том числе при решении финансовых вопросов, контроле объема и качества предоставляемых медицинских услуг;
• значимые финансовые скидки, предоставляемые корпоративным клиентам, при заключении договоров ДМС, то есть опять же повышение доступности медицинских услуг.

Следует отметить, что кроме защищенности пациента с точки зрения возможности получения консультации специалиста, неотложной и плановой медицинской помощи, в том числе и организация госпитализации в ЛПУ по его выбору, страховая компания становится гарантом по защите прав пациента перед лечебным учреждением, что самое главное.

Восстанавливается практически исчезнувший ранее независимый контроль деятельности структур здравоохранения через страховую компанию - структуру, не связанную корпоративными интересами с ЛПУ, и априори обязанную защищать своих Застрахованных, иначе потеряет клиентов.

Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи в рамках программ добровольного медицинского страхования является одной из составных частей системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи в лечебных учреждениях.

Его основные задачи:

- контроль целевого использования финансовых средств по договору ДМС;

- защита прав Застрахованных в рамках договора ДМС;

- участие в регулировании тарифной политики лечебных учреждений;

- информирование органов управления здравоохранения, лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений.

По факту оказания медицинских услуг лечебные учреждения ежемесячно формируют на основе записей в первичных медицинских документах и предоставляют страховщику отчет о выполненной работе (ФИО, полис застрахованного, диагноз, даты, наименование и стоимость медицинских услуг) и счет на ее оплату.

Организация медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи (обоснованность применения штрафных санкций к медицинскому учреждению, эффективность и качество экспертной работы) осуществляется структурным подразделением, предназначенным для проведения экспертной работы - Управлением медико-экономической экспертизы.

Такая централизация работы позволяет избежать необходимости содержания большого числа экспертов, поддерживать их высокую квалификацию и качество работы (до 10% сумм представленных лечебными учреждения не принимаются к оплате).

Система контроля выстроена Страховщиком в два этапа:

Представитель Компании в регионе проводит контроль правильности оформления и ведения первичной медицинской документации, достоверности, качества оказания медицинских услуг и правильности формирования платежно-расчетных документов.

Служба медико-экономической экспертизы осуществляет контроль представляемых счетов-фактур и прилагаемой статистической информации на предмет соответствия спискам Застрахованных, действующему Прейскуранту цен и программе ДМС.

При выявлении нарушений Компания вправе полностью или частично отказать лечебному учреждению в оплате.

Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи осуществляется постоянно путем проведения плановых и целевых проверок выполнения условий договора на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, заключенного с медицинским учреждением.

Результаты плановых проверок оформляются Страховщиком для медицинских учреждений регионов Заключением медико-экономического контроля или Актом медико-экономической экспертизы, в которых фиксируются и объясняются причины непринятия к оплате предоставленных медицинских услуг.

Споры, возникающие в случае несогласия медицинского учреждения или Страховщика с результатами медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, разрешаются с помощью переговоров, либо путем создания комиссии из представителей сторон с привлечением, при необходимости, независимых экспертов.

Невозможность урегулирования спорных вопросов комиссией дает сторонам право обратиться:

• в арбитражную экспертную комиссию;
• с исковым заявлением в Арбитражный суд.

В соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию Компания имеет право на применение к медицинскому учреждению штрафных санкций за следующие виды нарушений:

• невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по добровольному медицинскому страхованию;
• неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги, не зарегистрированной в медицинской документации, услуг, фактически не оказанных пациенту, не предусмотренных программой ДМС и лицензией медицинского учреждения, а также манипуляций и процедур, не являющихся отдельно оплачиваемыми медицинскими услугами при принятом порядке оплаты;
• оказание Застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества и не предусмотренного программой добровольного медицинского страхования;
• действия медицинских работников, повлекшие нанесение ущерба здоровью застрахованных и (или) приведшие к заболеваниям (травмам, ожогам) и осложнениям, и потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг;
• другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные статьей 30 закона РФ" Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".

Применение Компанией к медицинскому учреждению штрафных санкций по результатам "Экспертизы качества медицинской помощи" и "Целевого медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи" является формой финансовой ответственности медицинского учреждения за неоднократное невыполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию.

Штрафные санкции применяются путем удержания по счетам медицинского учреждения денежных средств при очередных расчетах Компании с медицинским учреждением.

Т.о., можно сказать, что система вневедомственного медико-экономического контроля в рамках ДМС позволяет организовать на современном уровне эффективное комплексное медицинское обслуживание и отследить целевое расходование финансовых средств, выделяемых на обеспечение Договоров Добровольного медицинского страхования.

Список использованной литературы :

Закон РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (с изм. на20.12.99г. от 22.07.93г N5487-1)

Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. от от 02.04.93г N 4741-1).

Приказ МЗ РФ и ФФОМС "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" от 24.10.96г. N 363\77.

И.В. Линьков , Л.А. Габуева "Добровольные виды страхования в здравоохранении: организация, право, экономика.". М.2001г. МЦФЭР.

В.В. Кузнецов "Добровольное стоматологическое страхование". М.2001г. "Анкил".

А.А. Гвозденко "Основы страхования". 1999г. изд. "Финансы и статистика".

А.М. Балло, А.А. Балло "Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред" СПб.: "БиС", 2001

С.Г. Акерман и соавт. "Добровольное медицинское страхование". М.1995г. "Российский юридический издательский дом".

А.А. Миронов и соавт. "Медицинское страхование". М. "Наука".1994г.

Т.В. Садковская, В.А. Панова, В.Г. Храбан, А.В. Ляпунов