Стенограмма круглого стола «Медицинское страхование»
Янин А. Е., руководитель направления рейтингов страховых компаний рейтингового агентства «Эксперт РА»
В начале своего доклада я бы хотел кратко рассказать о проекте, который нам в Агентстве очень нравится, который мы делаем уже много лет с очередностью примерно раз в два года – это рейтинг качества медицинских услуг, которые предоставляются лечебными учреждениями. Проект выполняется нами исключительно на некоммерческой основе, он очень простой, но при этом практически никто больше этого не делает. И на наш взгляд, перспектива этого проекта в будущем может быть значительно шире.
Источником информации служит опрос 30 ведущих страховых компаний Москвы, которые лидируют на рынке добровольного медицинского страхования. Почему мы обратились именно к страховщикам? Как известно, страховые компании сами очень заинтересованы в таких вещах, как соотношение цены и качества лечения.
При этом эксперты этих страховых компаний обладают, во-первых, достаточным опытом, чтобы оценить данное качество, и, на протяжении многих лет работая, сотрудничая с медицинскими учреждениями, обладают значительными знаниями о том, что происходит на рынке медицинских услуг, они могут дать достаточно квалифицированную оценку. Но при этом важно учитывать, что эксперты страховых компаний сами не являются врачами, не являются сотрудниками медицинских учреждений, то есть они не оценивают себя и своих конкурентов – они смотрят со стороны на этот рынок, поэтому их оценки в данном случае будут более взвешенными.
Когда мы в последний раз проводили это исследование, мы разделили все медицинские услуги на 4 укрупненные категории: поликлиническое обслуживание для взрослых и детей, стационарное обслуживание для взрослых и для детей.
Рейтинг строится по достаточно простому принципу, мы оцениваем 4 составляющих рейтинга. Во-первых, сервис. Под сервисом понимается нелечебное обслуживание, то есть всё, что связано с очередями, с отношением персонала и так далее. Специалистам предлагалось выставить оценки от 1 до 5: 1 – низкое качество, 5 – высокое качество. Также специалистами страховых компаний оценивалось качество оборудования, аналогично – от 1 до 5. Профессионализм персонала и стоимость лечения оценивались наоборот, то есть 1 – это высокая стоимость лечения, 5 – низкая стоимость лечения.
Рейтинг охватывал около 25, по некоторым категориям 30 ведущих клиник Москвы, которые в том числе осуществляют работу по программам ДМС.
Итоговыми показателями рейтинга являлись: индекс качества обслуживания, который мы считали как средние оценки по трем показателям. Также мы строили итоговый индекс «цена и качество», в котором принимались равные показатели параметра цены, параметра качества. Все материалы можно найти на нашем сайте www.raexpert.ru, поэтому нет смысла их здесь приводить.
Хочу здесь заметить лишь следующее, что, во-первых, результаты рейтингования показали практически полное отсутствие корреляции между стоимостью медицинских услуг и качеством лечения. Во-вторых, неутешительный вывод: с 2001 года мы проводим это исследование, и каждый год происходит неуклонное снижение данных субъективных оценок, которые дают представители страховых компаний медицинским учреждениям. Понятно, что речь идет именно о субъективных оценках, то есть само качество может не меняться, но оценка этого качества всё время значительно снижается – причем оценка по стоимости снижается еще более значительно. Этот вывод подтверждается и без этого рейтинга мнениями экспертов-аналитиков рынка услуг медицинских учреждений – более высокая цена не гарантирует более качественного лечения. Причем зависимости нет практически никакой: есть высокое качество лечения по низким ценам, есть низкое качество по низким ценам и высокое качество по высоким ценам, низкое качество по высоким ценам – здесь возможны совершенно любые варианты.
В будущем возможно расширение этого проекта уже с привлечением экспертов-медиков, квалифицированных, известных специалистов, которые могли бы здесь дополнительно дать уже экспертные оценки непосредственно по показателям функционирования медицинских учреждений, но пока это вопрос будущего.
Во второй части своего выступления я хотел бы кратко представить основные цифры уже непосредственно рынка добровольного медицинского страхования, эти цифры получены агентством «Эксперт РА». Соответственно точность этих цифр достаточно высока, потому что мы анкетируем страховые компании уже много лет, мы запрашиваем данные по всем видам страхования, эти данные проверяются путем вычисления различных контрольных сумм, сверок с официальной отчетностью и так далее. То есть мы следим, чтобы никакого завышения и искажения показателей не было. Последнее анкетирование, которое мы проводили, дало охват 80% по взносам всего страхового рынка. Совокупные взносы составили за 2006 год 52,2 млрд рублей.
И в третьей части своей презентации остановлюсь на некоторых выводах. Так как здесь собрались профессионалы, специалисты этого рынка, то понятно, что эти выводы не станут каким-то откровением, все прекрасно знают, что происходит с нашим добровольным медицинским страхованием. Моя задача – дать эти выводы более упорядоченно, чтобы они послужили своеобразным вступлением к нашему круглому столу и стали почвой для дальнейшего обсуждения.
Рискового ДМС становится всё меньше и меньше, хотя подобные вещи еще сохраняются. Идет постепенный уход с рынка ДМС значительного числа небольших страховщиков, многие из которых просто понимают, что качественная работа на данном рынке при небольших объемах и географии деятельности очень затруднена и практически нереальна.
Соответственно составляющие роста того реального рынка и особенно лидеров также очевидны – это увеличение числа застрахованных – очень позитивный фактор. И второй, к сожалению, негативный здесь фактор – это постоянный рост цен на медицинское обслуживание, который, как известно, идет просто опережающими темпами по сравнению с ростом тарифов на страхование.
Структура рынка ДМС тоже известна. Мы периодически проводим экспертные опросы специалистов компаний. Последний опрос показал усредненное значение следующих показателей: 90% собирается по корпоративным клиентам, только лишь 10% – это физические лица.
Убыточность по корпоративному ДМС ниже, так как при работе с физлицами происходит ухудшающий отбор – большинство страхуется только тогда, когда они уже знают о проблемах со здоровьем. При работе с корпоративными клиентами можно не проводить медобследование, страхуется целый коллектив, происходит распределение риска, всё это понятно. Соответственно и цены на индивидуальные программы ДМС значительно выше, чем на корпоративные пакеты. Да и страховая культура играет немалую роль. Побудить страховщикам руководство крупных компаний идти заключать коллективные договоры ДМС легче, чем работать индивидуально.
Приведены три основных, на наш взгляд, макроэкономических фактора, которые способствуют развитию ДМС – это очевидный рост платежеспособного спроса, рост социальной ответственности бизнеса и понимание того, что ДМС можно использовать как часть социального пакета, повышение заинтересованности в здоровье сотрудников. Тут речь уже идет о том, что это не только некий стимул – прибавка к заработной плате как часть соцпакета. Наиболее крупные компании хорошо осознают, что лучше вложиться в медицину, чтобы просто сократить количество больничных дней у сотрудников.
Сдерживают развитие ДМС в России факторы, которые я разделил на две части. Наверное, эти проблемы должны стать основным моментом для обсуждения на круглом столе – это низкие доходы значительной части населения, недостаточная информированность населения о программах ДМС и ограничение спроса со стороны организаций законодательного характера и со стороны предложения.
Факторы, которые, на наш взгляд, сегодня играют первостепенную роль – нехватка современных медицинских учреждений, особенно в регионах; распространение «серой», так скажем, оплаты медицинских услуг на местах; мелкая коррупция; постоянный рост стоимости лечения, который при этом не сопровождается улучшением качества медицинских услуг.
В общем-то, это всё является следствием небольшого количества и низкой конкурентности рынка платных медицинских услуг. Во многих, особенно в небольших городах, фактически существует одно медицинское учреждение, которое предоставляет подобные услуги и является местным, локальным монополистом, соответственно оно может полностью диктовать свои условия страховым компаниям, которые хотят с ним работать, что значительно всё ухудшает.
Очень важным фактором является отсутствие во многих случаях принципиального различия (а то и вообще нет различий) между получением медицинских услуг по программам ДМС и при непосредственном обращении в медицинское учреждение. Получается, что люди не понимают, зачем им страховаться, если они придут в ту же самую клинику, не лучше ли просто, что называется, заплатить врачу?
Важный фактор риска, который сдерживает развитие, – это возникающий конфликт интересов между лечебным учреждением и страховыми компаниями. От этого конфликта никуда не деться, но в последнее время мы отмечаем, что он значительно обострился – это заинтересованность медицинских учреждений в постоянном накручивании цен и объемов оказываемых медицинских услуг, это гипердиагностирование и тому подобные вещи. Со стороны страховой компании это желание минимизировать подобные случаи, чтобы медицинская помощь оказывалась качественно, но при этом как можно более небольшим количеством медицинских процедур и обследований – для сокращения объема выплат.
Позволю себе сделать такой вывод, впрочем он напрашивается сам собой. Бесполезно говорить о том, что нужно принять только налоговые меры, или говорить только о том, что нужно строить медицинские учреждения – полноценное развитие всей системы добровольного медицинского страхования возможно только, если эти меры принимать в комплексе. Чего, к сожалению, не делается – не существует единой разработанной стратегии и по реформированию ОМС, и по развитию добровольного медицинского страхования. Действия либо вообще не предпринимаются со стороны государственных регулирующих органов, либо предпринимаются крайне хаотично и разнонаправлено.
Надеюсь, что обсуждения на нашем круглом столе послужат хотя бы совсем небольшим, но шагом вперед в правильном направлении – к выработке идей о тот, как нужно действовать.
Благодарю за внимание.
Копитайко М. С., директор департамента медицинского страхования компании «Ингосстрах»
Добрый день, уважаемые дамы и господа!
Я хотел бы поделиться с вами своими соображениями о том, как те тенденции, которые существуют, отразятся на 5-10-летней перспективе.
Начну с той тенденции, которая существует, и Алексей Евгеньевич уже сказал об этом, – происходит ускорение концентрации рынка. В первом полугодии 2007 года мы видели, что всего на рынке (не по медицинскому страхованию) было 740 компаний, и это на 43 компании меньше, чем в первом полугодии 2006 года. Причем на 20 первых компаний приходилось больше половины рынка, и эта доля еще выросла. А в личном страховании эти тенденции гораздо более выражены – там не на двадцатку компаний, а уже на десятку компаний приходится больше половины и растет быстрее – не на 3,5% в год, а на 5% в год.
Это перераспределение так или иначе происходит. Если взять 67 страховщиков... Почему 67, почему такая странная цифра? Просто по личному страхованию больше 100 миллионов собирают 67 страховщиков, на них приходится почти весь рынок – 86%. Состав первой пятерки не менялся уже в течение полутора лет. Это достаточно отчетливая тенденция, и, на мой взгляд, она нуждается в усугублении.
Посмотрите рынок ДМС прошлого года: за первое полугодие 2007 прирост составил 13% относительно первого полугодия 2006 года. Если помните, в начале 2000-х годов было много прогнозов о существенном росте рынка. По прогнозам, он должен был расти примерно с 20%-ой скоростью, причем он так и рос – 17-20%, иногда до 25%. И прогнозировалось 5-6-кратное увеличение рынка до начала 2010-х годов. Скорее всего, все сбудется, возможно, в сдержанном варианте, но этого все равно будет мало.
Я сказал, что 67 компаний собирают больше 100 миллионов. А что такое 100 миллионов в личном страховании, в котором большую часть составляет медицина? Это в лучшем случае финансовые результаты от этих договоров порядка единиц процентов. То есть страховщик сможет реинвестировать прибыль в размере 1-2-3 млн рублей, и то, если он там блестяще всё сделал – ему удалось убыточность удержать, и расходы на ведение дела у него не зашкалили. Это деньги очень небольшие, для того чтобы выстраивать инфраструктуру, для того чтобы создавать программное обеспечение.
Для 600 существующих компаний те 2,5 млрд долларов, которые собираются на рынке сейчас, это многовато. Вероятно, все вы знаете, что количество медицинских страховщиков в развитых европейских странах, где есть развитое медицинское страхование, крайне мало – как правило, их меньше десяти. Но каждый из страховщиков собирает страховые премии по медицине в несколько раз больше, чем весь российский рынок медицинского страхования.
Те процессы, которые протекали, повлияли на то, что фактически ряд страховщиков из дочерних компаний превратились в филиалы. Более крупные страховщики поглощали более мелких и т. д.
Происходит ускорение этих процессов. Этому способствуют внешние предпосылки – это требования государства, требования Минфина к платежеспособности страховых компаний, все помнят эти требования к увеличению уставного капитала, к обеспечению реальной платежеспособности; требования к нормативам по составу и структуре активов, принимаемых в покрытие резервов. Также существуют внутренние причины – положительный финансовый результат от ДМС и от ОМС может быть достигнут только на очень больших объемах при том условии, что страховая компания квотирует и рассчитывает адекватные тарифы, у нее экономичные технологии, выстроенные и проработанные бизнес-процессы. То есть для того чтобы инвестировать эту прибыль в развитие, объемы должны быть очень большими, чтобы эти суммы составляли какую-то достаточную величину.
Выстроенные бизнес-процессы – это не пустой звук, это не удел гениев-одиночек – это достаточно дорогостоящие подразделения внутри компаний, которые занимаются реинжинирингом, и внешние консультанты, которые очень недешевы. То же самое и с информационными технологиями, и с линиями связи – это всё весьма капиталоемкие вещи. Для того чтобы страховой компании быть финансово рентабельной, ей нужно иметь всё это, а страховых компаний слишком много на рынке, и между собой они делят слишком небольшой пирог.
Что будет еще происходить? На мой взгляд, технологии работы с застрахованными в большей степени приблизятся к ритейлу. И это является отражением той непосильной задачи, которая, скорее всего, никогда не будет решена и которую взяли на себя страховщики в начале 90-х годов, когда пытались (и сейчас пытаются) сделать невероятно гибкие программы под каждого из корпоративных клиентов. Они попытаются коммуницировать это с десятком лечебных учреждений, а это не получается, потому что программное обеспечение этих лечебных учреждений совершенно необязательно должно соответствовать требованиям этих страховщиков. Лечебных учреждений десятки тысяч, как минимум, а страховщиков – полтысячи, страховых программ – сотни, если не тысячи.
Просто мы решаем задачу, у которой не существует решения – мы не сможем совместить наши информационные базы, чтобы информация не терялась. Всё равно эта информация будет упускаться лечебными учреждениями, и ожидания страхователя о том, что медицинское учреждение знает, какая у него программа, не будут оправданы.
Во всем мире эта задача решается путем повышения ответственности и усиления роли застрахованного, который в большей степени ответственен за реализацию своего права в выборе лечебного учреждения и врача, в согласовании лечебных процедур со страховщиком. В большинстве случаев оплата амбулаторной помощи осуществляется таким образом, что застрахованный платит и потом получает возмещение.
У нас ситуация становится жестче, но страховщики получат возможность сделать акцент на тех вещах, на которых на самом деле и нужно делать акцент – на профилактической помощи. Нам нужно в конце концов забыть про этот пресловутый страховой случай – что страховой случай, что не страховой случай. Страховым случаем должно стать то, что нужно человеку, а человеку нужна профилактика.
Здоровье человека в очень маленькой степени определяется даже состоянием системы здравоохранения в стране, в наибольшей степени оно определяется образом жизни, здоровым образом жизни. И страховщики должны быть нацелены именно на пропаганду здорового образа жизни и своевременное выявление заболеваний, мониторинг функционирования систем организма. Страховая программа таким образом будет в большей степени ориентирована на человека. Это не новация с точки зрения мировой практики, эта задача уже давно решена в десятках стран, поэтому нам с вами нужно будет только адаптировать их опыт на нашей российской почве, не сильно его ухудшая. Таким образом наши полисы станут в большей степени схожими с общемировой практикой, и мы наконец выйдем за пределы Российской Федерации. И увеличение рентабельности продаж позволит страховщикам создавать собственные медицинские инфраструктуры. Но, конечно, создать вторую систему здравоохранения не получится, такой цели нет. Мы создаем дополнительные мощности на рынке предложения, который сейчас если не монополистичен, то очень близок к олигополии, и рынок предложения здесь доминирует.
Создавая дополнительные мощности и привлекая клиентуру в ведущие лечебные учреждения, мы в значительной степени делаем их более сговорчивыми, поэтому сможем влиять на их качество. Я сейчас говорю даже не столько о качестве лечебного процесса, сколько об организации и сопровождении лечебного процесса.
В завершение скажу, что, на мой взгляд, налоговые льготы не очень важны в развитии медицинского страхования. У медицинского страхования есть совершенно очерченные предопределенные объемы, они характеризуются объемом государственных гарантий. Россия, как практически все европейские страны, пытается гарантировать весьма широкий объем услуг. И в такой ситуации рынок добровольного медицинского страхования никогда не будет составлять 30-50%, но до 10% этот рынок сможет развиться как минимум в среднесрочной, если не в долгосрочной перспективе. И вряд ли на это будут влиять налоги.
Кузнецов Д. Ю., генеральный директор Межрегионального союза медицинских страховщиков
Представляя Межрегиональный союз медицинских страховщиков, нам приходится достаточно часто вступать (и, наверное, это наша основная деятельность) во взаимодействие с органами законодательной и исполнительной власти, тем или иным образом затрагивающими состояние нашего медицинского страхования, состояние здравоохранения.
Несмотря на то что страховщики, выступая на своих мероприятиях, часто обозначают проблемы и предлагают определенные варианты решения, к большому сожалению, это очень неадекватно воспринимается в органах, по крайней мере в органах законодательной власти. К сожалению, впервые за последние несколько лет новыми руководителями Министерства здравоохранения (а ныне и социального развития) было сказано, что в принципе не существует никакой концепции развития системы здравоохранения и медицинского страхования.
Должен с большим сожалением сказать, что этот вывод был сделан нашим Союзом достаточно давно. Проблема заключается в следующем: в течение года нашим Союзом проводилась попытка определиться с тем, кто всё-таки в нашей стране планирует в определенной степени изменения в системе медицинского страхования как составной части финансирования отечественного здравоохранения. Беседы проводились на самом разнообразном уровне: с Министерством здравоохранения, с Министерством экономразвития, с Министерством финансов.
Ситуация совершенно парадоксальная: самый четкий ответ был получен от Министерства финансов. Один из вопросов, который был задан мною, состоял в следующем: господином Медведевым было дано поручение еще весной этого года подготовить свои предложения в отношении реформирования системы здравоохранения, в частности, законодательства, регулирующего систему медицинского страхования, без указания – обязательного или добровольного. И вот вопрос к одному из руководителей Министерства финансов – какие планы, насколько заинтересованы данные структуры во мнении страховщиков, помощи страховщиков, возможно, в привлечении научных учреждений? Ответ был замечательный: «Министерство финансов никогда в жизни не будет писать ничего, касающегося реформирования системы медицинского страхования. Оно дождется предложений со стороны Минздрава и напишет свое отрицательное заключение».
Этот ответ характеризует сегодняшнюю ситуацию. И, наверное, еще стоит добавить следующее: если вы внимательно следите за тем, что происходит в плане развития именно страхования как такового, как вида деятельности на рынке финансовых услуг, то вы должны быть в курсе, что достаточно давно обсуждается новая концепция развития страхования на ближайшую перспективу, за которую отвечает Министерство финансов. Если вы обратили внимание, то там нет практически ни одного слова, касающегося медицинского страхования.
Парадоксальность ситуации заключается еще и в следующем: максимальный контакт в плане влияния на развитие рынка и на состояние рынка наш Союз видит пока только в лице Службы страхового надзора и Федеральной антимонопольной службы. Остальные ведомства в той или иной степени стараются кардинально не влиять на сложившуюся ситуацию и в принципе, несмотря на то что страховщики готовы оказать максимальное содействие каждому из ведомств, не берутся воспринимать эту помощь.
Отрадным стало, наверное, только то, что в Государственной Думе стали гораздо адекватнее воспринимать предложения страховщиков. Я бы хотел отметить следующее: в принципе, медицинское страхование, если будет его развитие, должно быть той системой, в которой существуют риски, четко прописанная ответственность страховщиков.
Мы предлагаем определенный комплекс мер, который должен быть осуществлен для нормализации ситуации в страховании. Выделяются четыре задачи, которые необходимо решить. Принципиально необходимо политическое решение для внедрения предлагаемой ситуации.
Мы очень уповаем на то, что сейчас понимание того, что действующая система нежизнеспособна, есть, наверное, у всех. Отрадно то, что действующие на данной момент законодатели готовы передать эту проблему следующей смене. И я так подозреваю, что следующая смена будет большей частью состоять из ныне действующей группы депутатов, по крайней мере там понимание уже существует. Предложения есть, и они начали изучаться.
Когда министр подчеркивает, что нет четкого видения решения проблемы, мы предлагаем свое решение. Надеюсь, что им воспользуются все участники рынка. Понимая, что процесс может быть достаточно длительным, мы попытаемся исправить и ту ситуацию, которая сейчас существует и, наверное, не изменится даже при наличии политического решения о переходе на полностью страховые рельсы медицинского обязательного страхования, т. к. это займет определенное время. Та ситуация, которая существует, тоже должна подвергаться коррекции.
В частности, наш Союз сейчас начинает работу по совершенствованию тех нормативных актов, которые действуют. В частности, нас волнует вопрос с парадоксальнейшей ситуацией на рынке обязательного медицинского страхования, связанной с проведением конкурсов, о чем сейчас будет рассказано достаточно подробно. К сожалению, это требует времени, но мы к этому уже решили приступить.
Возможно, кому-то не понравятся те предложения, которые мы делаем, потому что они в большой степени подтверждают слова Михаила Семеновича: на рынке обязательного медицинского страхования количество операторов должно быть сокращено. Потому что выдержать тот груз социальной ответственности, который придется испытывать медицинскому страховщику, работающему по страховому принципу, наверное, смогут не все страховщики из ныне существующих. Но это нужно, потому что, скажем так, существует буддийское понимание смысла жизни, оно заключается в том, что это достижение счастья каждым человеком, счастье зависит не в последнюю очередь от здоровья.
В принципе существует ряд вопросов, в которых в той или иной степени затрагивается охрана здоровья и оплата медицинских услуг, которые оказываются гражданину нашей страны. Существует несколько видов страхования, в которых в той или иной степени затрагивается вопрос здоровья граждан: пресловутое ОСАГО, страхование ответственности на опасных производствах и др.
На мой взгляд, все эти вопросы не должны решаться по отраслевому принципу. Полагаю, что подходы должны быть универсальными, а не разрабатываться в каждом виде отечественного страхования отдельно. Для того чтобы можно было решить эти вопросы комплексно, в ближайшее время должен встать вопрос о консолидации сил страховщиков в рамках достаточно крупного союза, наверное, единого, который будет выполнять роль саморегулируемой организации. Организации, которая сможет более адекватно работать с органами власти.
Но на данный момент все наши объединения, даже включая достаточно сильную известную структуру на мировом рынке как Всероссийский союз страховщиков, являются общественными организациями. Сегодня уже во втором чтении принят закон о саморегулируемых организациях. В пятницу, насколько я знаю, будет его третье чтение, это большой шаг к тому, чтобы страховщики по крайней мере смогли надеяться на получение достаточно мощной структуры, которая будет защищать их интересы. А будет ли она построена по принципу немецкого Союза страховщиков, в рамках которого действуют два подсоюза, подведомства, занимающихся медициной? По крайней мере у нас появляется инструмент, которым мы сможем пользоваться для решения своих вопросов.
Я не могу не отметить, например, инициативу представителей ряда компаний, которые начали сейчас заниматься вопросами медицинского страхования мигрантов. Кстати, это большая проблема, о которой можно говорить еще примерно час. А придем ли мы к модели, которая существует в не очень далеком от нас Израиле? Их обязательное медицинское страхование позволяет застрахованным получать медицинскую помощь вне пределов государства, в случае если она не может быть оказана внутри страны. Это идеал, к которому надо стремиться.
Сложно говорить об опыте других стран, он достаточно умозрителен, но тем не менее сейчас есть возможность давать свои предложения, и есть надежда на то, что сейчас они будут услышаны. Потом, может быть, будет поздно. По крайней мере мы решили этим заняться, и я надеюсь на то, что при участии всех находящихся здесь мы достигнем определенного результата.
Плехов С. В., заместитель генерального директора компании «Газпроммедстрах»
Рынок страхования в целом – это рынок с ограниченной конкуренцией, на него не допускаются все субъекты, которые захотели заниматься страхованием. И именно ограниченность конкуренции на данном рынке обусловлена тем, что для того чтобы заниматься страхованием, сначала нужно выполнить определенные требования: финансовые, квалификационные, организационные – и получить государственную лицензию. Это первое ограничение.
Рынок оказания медицинских услуг – это тоже рынок ограниченной конкуренции, потому что для оказания медицинских услуг нужно тоже сначала набрать квалифицированных врачей, приобрести медицинское оборудование, выполнить определенные стандарты, получить соответствующую лицензию на оказание медицинских услуг и только после этого непосредственно приступить к оказанию медицинских услуг.
Мы видим, что ограничивается конкуренция как в сфере непосредственно страхования и медицинского страхования, так и в сфере предоставления медицинских услуг, поэтому говорить о чистой конкуренции в страховании и оказании медицинских услуг нет смысла – это рынки ограниченной конкуренции. И это накладывает отпечаток на собственное существование и функционирование механизмов конкуренции в данном секторе рынка. В то же время конкуренция в данных сегментах присутствует, она достаточно жесткая, и я сейчас об этом тоже буду говорить.
Касательно обязательного медицинского страхования существенны два основных механизма конкурентной борьбы. Первое – это конкуренция среди страховщиков за застрахованного. И второе – это конкуренция среди лечебных учреждений тоже за застрахованного, за право предоставить ему свои медицинские услуги.
На сегодняшний день данная область конкурентных отношений в обязательном медицинском страховании, да и вообще в страховании, регламентируется двумя основополагающими законами. Во-первых, это известный закон, принятый в 2005 году, – 94 ФЗ о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ и оказание услуг для государственных и муниципальных нужд. Это тот закон, которым регулируется то, как проводятся тендеры. И второй закон – 135 ФЗ (принят в 2006 году), где приводится перечень в первую очередь тех организаций, которые обязаны размещать заказы на получение в том числе финансовых услуг на тендерной основе.
Несколько раз изменялся 94 ФЗ, были соответствующие редакции этого закона. На основании этого законодательства конкуренция между страховыми компаниями за застрахованных была серьезным образом регламентирована и введена в сферу, где проводятся страховые конкурсы в соответствии с законом о размещении заказов на поставку товаров для государственных и муниципальных нужд. Кроме государственных и муниципальных учреждений, к учреждениям, которые попадают сюда же, относятся также и предприятия естественных монополий. В соответствии со 135 ФЗ они также туда попали.
Товаром в медицинском страховании или в обязательном медицинском страховании является, собственно говоря, товар, который продает страховая компания, – это удовлетворенность клиента страховыми медицинскими услугами. Вот сколько мы ни вчитывались в положения 94 ФЗ, там нет ни одного раздела, позволяющего органу, проводящему тендер, квалифицированно выбрать страховщика, который максимально эффективным образом защитит и обеспечит права застрахованного в системе обязательного медицинского страхования. Основной упор делается на цену товара. И что самое парадоксальное – цены товара в обязательном медицинском страховании на сегодняшний день не существует.
Платежи по обязательному медицинскому страхованию уплачиваются двумя категориями плательщиков. Первые – это работодатели, которые платят за свих работников отчисления в фонд заработной планы в виде ЕСН в налоговую инспекцию, размер этих отчислений строго регламентирован соответствующей статьей налогового кодекса. Вторые плательщики – это соответствующие бюджеты субъектов Российской Федерации, которые так же уплачивают страховые взносы в систему обязательного медицинского страхования в объеме, определенным в соответствующем разделе бюджета данного субъекта. Таким образом, на конкурс выставить нечего, потому что обсуждать со страховщиком что-либо касательно страховых платежей смысла не имеет – это даже не добровольное медицинское страхование или страхование имущества, где можно найти тариф выше или ниже.
Вторая категория в обязательном медицинском страховании – это расходы на ведение дела страховой организацией. Очень часто в тех тендерах, которые проводятся субъектами Российской Федерации, используется этот блок, эта финансовая категория, чтобы подойти к понятию «цена контракта». Тендеры проводятся по принципу: кто меньше заявит объем расходов на ведение дела, тот и выиграет.
Но это абсурд. Потому что, во-первых, существуют нормативная база ОМС, 20-й приказ, известный многим, где четко определено, что показатель отчислений расходов на ведение дела должен покрывать издержки страховщика по ведению данного вида страхования. Он определяется на основании нормативных расчетов, которые проводятся соответствующими фондами ОМС. И этот показатель утверждается для страховщиков правлениями фондов ОМС, он позволяет страховщику качественно выполнять свои обязанности перед застрахованным, обеспечивать высокое качество страховых медицинских услуг. И поверьте, это не простые слова.
Но поскольку других финансовых показателей в обязательном медицинском страховании нет, то в тендерах выставляется одним из критериев предложение страховой компании по расходам на ведение дела по принципу: кто меньше даст. Я встречался со многими чиновниками и спрашивал: «А вам-то зачем, чтобы страховая компания мало получала? Что вы от этого выигрываете, коллеги?» Она, безусловно, будет работать хуже, мы это понимаем. Она не сможет ни нанять квалифицированных врачей для экспертизы качества медицинской помощи, ни квалифицированных юристов для защиты прав застрахованных, ни снять нормальные офисы. Они говорят: «Поменяйте нормативную базу – мы с удовольствием уйдем от этой глупости».
Мы долго и в рамках Межрегионального союза медицинских страховщиков работали с ФАС. В этом году вышла новая редакция 218-го закона, где разрешили вводить квалификационные требования: можно прописывать качество работ, услуг, квалификацию участника конкурса. Но ниже интересная приписка: «Этот показатель не может составлять более 20%». То есть тот абсурдный показатель, которого, по сути дела, не существует и который ведет к деградации медицинского страхования. На самом деле наша нормативная база, к сожалению, которая регулирует конкурентные отношения в страховании, очень несовершенна.
Самое интересное, что когда страховая компания опускается в РВД и работает за совсем маленькие деньги (в этом случае работает безобразно), она дискредитирует не только себя, но и всю систему обязательного медицинского страхования, а вслед за этим и существующую систему здравоохранения, которая на сегодняшний день на 80-90% для простого населения, а в большинстве случаев и на 100%, включает именно систему ОМС. Понимаете, что страшно?
Сейчас это законодательство ведет к деградации системы обязательного медицинского страхования за счет того, что постоянно идет демпинг по расходам на ведение дела. Дискредитируется система обязательного медицинского страхования. Вслед за этим идет неудовлетворенность населения функционированием системы ОМС, и высшее руководство начинает раздражаться тем, что система не работает. А кто виноват? Страховщики или те, кто демпингует?
Говоря о перспективах этого процесса, хочу сказать, что всё это было бы смешно, если бы не было так грустно. Эта чиновничья камарилья ведет к деградации системы и к потере доверия к ней со стороны населения в первую очередь. Последствия прос
