Стенограмма круглого стола. Часть первая.

Гришанков Дмитрий Эдуардович,    генеральный директор рейтингового агентства «Эксперт РА»,

– Уважаемые дамы и господа, разрешите открыть сегодняшний круглый стол. Называется он «Реформа ОМС в России». Тема медицины вообще и обязательного медицинского страхования в частности относится к числу тех тем, в которых все разбираются, все понимают, знают, как можно исправить ситуацию. Но, тем не менее, накопился ряд проблем. Пришло время перемен, и эти перемены обусловлены тем, что в обязательном медицинском страховании накопились проблемы, которые требуют неотложного решения. Cреди основных – отсутствие внятных и очевидных стимулов для развития медицины. Во-вторых, имеют место различия стандартов медицинского обслуживания в разных регионах. Кроме того, мы можем наблюдать многоканальность финансирования этой системы, в результате чего возникают проблемы с ответственностью. И наконец – вопрос сочетаемости ОМС и ДМС. Получается, что у нас сейчас стремительно растет средний класс, который готов платить за улучшенное качество обслуживания, но существующая система не дает возможности двигаться в этом направлении ни ОМС, ни ДМС. По сути дела, два эти вида страхования находятся сейчас в параллельных мирах.

Еще в советское время предполагалось наличие у медицинского обслуживания трех свойств: доступности, бесплатности и качества. Однако уже тогда признавали, что пока еще ни в одной стране не удалось успешно сочетать все три эти свойства вместе взятые. И хотелось бы, имея в виду тот факт, что, безусловно, медицинская отрасль по сравнению с тем временем шагнула вперед, в рамках сегодняшней дискуссии коснуться проблемы совмещения этих трех компонентов.

Алексей Янин, руководитель направления рейтингов страховых компаний ЗАО «Эксперт РА»

– Добрый день, уважаемые коллеги. Хотел бы вкратце тезисно рассказать о выводах аналитического исследования системы ОМС, проведенного нами. По нашему мнению, существующая система ОМС зависла на полпути между советской системой финансирования здравоохранения, то есть бюджетно-распределительной, и полноценной страховой системой финансирования. Мы выделили и структурировали четыре основных ограничения системы. Это, прежде всего отсутствие внутренних стимулов для поддержания ее эффективности. Территориальная раздробленность, многоканальное финансирование и обратное ценообразование, параллельное существование систем бесплатного и платного здравоохранения. И сейчас я кратко пройдусь по всем этим основным ограничениям. 

Отсутствие заинтересованности субъектов в ОМС поддержании системы заключается в том, что застрахованные фактически не могут никак выбирать страховую медицинскую организацию и лечебно-профилактическое учреждение, принимают полис ОМС как пропуск в медицинское учреждение, и не более того. У самих страховых медицинских организаций нет заинтересованности в эффективном управлении средствами фонда. Фокус интересов страховщиков, как показывает практика, сместился от защиты прав застрахованных к победам в тендерах. У медицинских организаций нет заинтересованности в борьбе за клиентов, оказании более качественных медицинских услуг. 

Второе ограничение – территориальная раздробленность. В результате этого нарушается принцип равнодоступности медицинской помощи для всех граждан РФ. Растут издержки страховых медицинских организаций, снижается общий устойчивый объем системы ОМС и снижается конкуренция. Например, в шести субъектах федерации в 2009 году работало лишь по одной страховой медицинской организации, в 18 субъектах – по две, в 21 субъекте РФ рыночная доля не превышала 80%. В одном субъекте Федерации вообще не работало ни одной страховой медицинской организации. 

Следующая проблема – это многоканальность финансирования. Несмотря на то, что источников финансирования много, у них система ОМС не на первом месте. 
Другая проблема – обратное ценообразование. Тариф по ОМС работающего населения не фиксирован и не зависит ни от программы ОМС, ни от тарифов на оплату медицинских услуг. Нет четких правил определения тарифов по ОМС для неработающего населения. А тарифы на оплату медицинских услуг определяются исходя из размера фондов ОМС и территориальной программы. В результате система балансируется за счет состава услуг, входящих в территориальную программу, что в корне не верно.

Следующая важная проблема – параллельное существование систем платного и бесплатного здравоохранения. Нет конкуренции между частными и государственными ЛПУ. Услуги частных клиник, входящих в систему ОМС, оплачиваются пациентом полностью. Ведь программа ОМС и ДМС частично дублируется, но оплачиваются они при этом по отдельности. В результате снижается качество медицинских услуг, завышается стоимость услуг частных ЛПУ и снижаются стимулы к развитию частного здравоохранения. 

Мы считаем, что система ОМС сейчас не может полноценно выполнять свои функции, к которым относятся следующие четыре: обеспечение граждан качественными медицинскими услугами по всей территории страны, поддержка социально незащищенных слоев населения, стимулирование повышения уровня здоровья и обеспечение эффективного функционирования системы здравоохранения. Мы считаем, что эффективная система финансирования здравоохранения должна быть построена на десяти принципах. Первый принцип – унификация. Включает в себя единый набор услуг, покрываемых программой ОМС, единую сетку тарифов оплаты медицинских услуг. И мы считаем, что необходима общефедеральная лицензия страховых медицинских организаций и единые по всей стране требования к ним. Второй принцип – принцип заинтересованности застрахованного. Включает в себя создание механизмов, сдерживающих необоснованный рост спроса на медицинское обслуживание. Третий принцип – принцип профессионального представительства. Включает в себя расширение возможностей страховой медицинской организации как независимого и реального представителя интересов застрахованного. Четвертый принцип – ориентация на высокое качество услуг и повышение уровня здоровья населения. Тарифы на медицинские услуги должны ориентироваться не на лечение, а на оздоровление пациента, и должно осуществляться экономическое стимулирование профилактики. Пятый принцип – «деньги идут за пациентом». Подразумевает право застрахованного на выбор страховой медицинской организации, ЛПУ и врача из списка, предложенного СМО. Шестой принцип – доступность медицинской помощи на всей территории нашей страны. Следующий принцип – полнота тарифов. Тарифы по ОМС должны определяться на основе актуарных расчетов исходя из заданной системы стандартов медицинского обслуживания и показателей уровня здоровья населения. И эти тарифы на оплату медицинских услуг должны обеспечить экономическую независимость лечебных учреждений. Следующий принцип – финансирование медицинских учреждений. По нашему мнению, оно должно осуществляться только через систему ОМС. И в страховой тариф должны быть включены эксплуатационные и капитальные расходы ЛПУ. Следующий принцип – стабильность финансирования. Должна быть четко прописана ответственность работодателя субъекта Федерации за неуплату страховых взносов. Необходимо передать фонду ОМС функции единого страхователя, аккумулирующего взносы по ОМС и принимающего на себя риски недополучения. Десятый принцип – сочетание ОМС и платного здравоохранения. Должно быть определено правовое поле для ОМС и платного здравоохранения как услуги сверх программы ОМС. И полис ОМС, по нашему мнению, должен засчитываться в негосударственных медицинских организациях в качестве соплатежа. Чтобы перейти к реализации этих принципов, нужно преодолеть существующие ограничения, а именно – создать внутренние стимулы для поддержания эффективности системы, централизовать эту систему, перейти наконец на одноканальное финансирование, на обоснованные тарифы и системное сочетание систем бесплатного и платного здравоохранения. 

Что в себя включает создание внутренних стимулов для подержания эффективности? Это четкое разграничение функций субъектов ОМС, установка механизмов, обеспечивающих контроль исполнения субъектов обязанностей ОМС, и введение полноценной ответственности за их неисполнение. Стимулом для застрахованных может быть предоставление права реального выбора СМО медицинской организации и врача. Стимул для страхователя заключается в том, что функцию единого страхователя необходимо передать фонду ОМС, определить ответственность работодателя субъектов Федерации за неуплату страховых взносов в систему ОМС и стимулировать спрос на добровольное медицинское страхование через расширение налоговых льгот. Стимулами для страховой медицинской организации должны являться создание правовой инфраструктуры по защите прав застрахованного с участием СМО, создание конкурентной среды на этом рынке, наделение самофункциями операционного планирования в рамках утвержденной программы ОМС, размещение самой части собственных средств. Часть сэкономленных средств СМО смогут оставлять себе в качестве прибыли, но в зависимости от затрат на профилактику заболеваний и их эффективности и стимулирования таким образом увеличения средств, потраченных именно на профилактику. Стимулами для медицинской организации должны быть наделение этих организаций хозяйственной самостоятельностью, переориентирование системы оплаты труда медицинских работников на оказание качественных и обоснованных услуг пациенту, предоставление дотаций на капитальные инвестиции в организации, ведущие активную и эффективную лечебно-профилактическую работу, стимулирование капитальных инвестиций в медицинские организации через введение налоговых льгот, создание конкурентной среды на рынке медицинских услуг и допуск в систему ОМС негосударственных медицинских организаций, а также четкие и прозрачные условия аккредитации медицинских организаций (как государственных, так и негосударственных) в системе ОМС. Централизация системы ОМС подразумевает разработку и законодательное распределение минимальных стандартов медицинской помощи, отмену территориальных лицензий страховых медицинских организаций, разрешение смешивания резервов по обязательствам, полученным в различных субъектах РФ, законодательное распределение единых требований к страховым медицинским организациям по формированию и размещению резерва вдоль РВД и определение правил оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным вне зоны действия их СМО. Переход на одноканальное финансирование и обоснованные тарифы подразумевает определение системы медицинского страхования в качестве основного источника финансирования системы здравоохранения, расчет экономически обоснованных тарифов, установку четких требований к размерам и механизмам оплаты страховых взносов за неработающее население, наделение медицинских организаций хозяйственной самостоятельностью, создание единой сетки тарифов оплаты медицинских услуг исходя из расчетной стоимости лечения законченного случая, определение порядка индексации тарифов по ОМС и тарифов оплаты медицинских услуг. И наконец, сочетание системы бесплатного и платного здравоохранения подразумевает четкое определение системы ДМС как дополнения системы ОМС, то есть дополнительные виды медицинской помощи, дополнительный сервис, сохранение права реализации ОМС и ДМС в рамках одной страховой медицинской организации, расширение налоговых льгот при ДМС и разрешение частично засчитывать полис ОМС в негосударственных лечебных учреждениях в качестве соплатежа за оказанную медицинскую услугу. 

Дмитрий Кузнецов, генеральный директор Межрегионального союза медицинских страховщиков

– Реалии современной жизни таковы, что уровень конкурентоспособности экономики государства в первую очередь зависит от качества профессиональных кадров государства и так называемого человеческого капитала. И приумножение человеческого капитала зависит от нескольких факторов. Во-первых, от системы профессионального обучения, которая должна быть постоянной, действующей и непрерывной, от создания привлекательных условий для жизни и труда тех людей, которые являются большой ценностью государства. Для реализации второго и третьего пунктов государством используется механизм страхования. Он включает в себя и страхование от несчастных случаев на производстве, и страхование жилья, и обеспечение определенного комфорта для каждого гражданина РФ, и прочее. И не последнюю роль, естественно, играют здравоохранение и медицинское страхование. Поэтому вопрос о медицинском страховании сейчас весьма актуален. Понимание этого есть. Хотя, с другой стороны, с сожалением вынужден констатировать, что Министерство здравоохранения почему то не особенно активно общается с представителями страхового сообщества, в отличие, например, от Министерства финансов, каждый раз собирающего круглый стол для обсуждения той или иной концепции развития различных видов страхования. 

По мнению профессионального объединения медицинских страховщиков, при создании нового закона необходимо остановиться на нескольких факторах, направлениях. Самое главное, на наш взгляд, – в новом варианте законодательной базы нового законопроекта обязательно должен четко прозвучать процесс стандартизации и унификации всей системы медицинского страхования. Скажу не медицинского, а медицинского в частности страхования, потому что говорить о том, что такое ДМС и перспективы его развития без понимания того, что такое ОМС и каким оно станет, наверное, несколько преждевременно и легкомысленно. Процессы стандартизации и унификации должны, естественно, касаться не только процесса оказания медицинской помощи, условий ее предоставления, но и принципиального функционирования системы. Все-таки с разграничением функций субъектов ОМС и соблюдением принципа единства их прав, обязанностей и ответственности за неисполнение функций. Что я имею в виду? Хотелось бы видеть в новой версии законопроекта, о котором так много говорится, четкое понимание того, кто является страховщиком, кто является страхователем. 

Второе – реальное внедрение принципов следования денег за пациентом, а не расходов медицинского учреждения, которые должны реализовываться с помощью страхового механизма на всей территории РФ. Не должно быть никакой привязки ни к месту регистрации, прописки или пребывания гражданина, ни к месту регистрации страховой медицинской организации. Действие страховой организации, которая должна быть гарантом получения денег медицинским учреждением за оказание лечения, должно распространяться на всю территорию РФ. Иначе мы опять получим систему раздробленную, непонятно как функционирующую и вряд ли улучшающую жизнь каждого гражданина нашей страны. 

Третий тезис, на котором бы хотелось остановиться, – это законодательное создание механизмов реализации конкурентной среды, которая должна существовать в системе медицинского страхования. Включая и конкуренцию медицинских организаций всех форм собственности, страховых медицинских организаций. Потому что, на наш взгляд, следствием внедрения подобного механизма развития конкуренции будет, собственно говоря, движение нашего здравоохранения в сторону повышения его эффективности. И здесь можно уже будет задумываться о повышении качества медицинского обслуживания, повышении удовлетворенности населения нашей страны уровнем медицинской помощи, которая ему оказывается. Таким образом, будет реализовываться одна из основных задач государства по созданию комфортных условий жизни для населения, упрочению и приумножению человеческого капитала. 

Владимир Зеленский, директор Департамента развития медицинского страхования Министерства здравоохранения РФ

– Несколько слов о том, как мы представляем себе реализацию тех принципов медицинского страхования, о которых уже было сказано.
Мы, безусловно, работали над вопросом сочетаемости ОМС и ДМС. Вопрос же унификации набора услуг представляется нам очень сложным, поскольку в Конституции указано, что вся медицинская помощь гарантируется гражданам РФ бесплатно, и здесь выделять какие-либо запретительные стандарты было бы очень тяжело. Мы попытались определить, что такое базовая программа ОМС, и сейчас этот термин тоже есть. Он, правда, носит достаточно условный характер: из-за большой дифференциации между регионами наполнение этой самой базовой программы абсолютно разное. Нельзя сказать, что пакет одинаков на всей территории России. Поэтому у нас возникают проблемы с межтерриториальными расчетами. Непонятно, по каким тарифам и за что платить. У многих регионов в ОМС входят какие-то дополнительные услуги. Есть регионы, которые, например, включают туда помощь при туберкулезе, которая вроде как в базовый пакет ОМС не входит. И тоже непонятно, кто должен за это рассчитываться. Значит, в первую очередь мы предполагаем закрепление в законе единых требований к составу программы обязательного медицинского страхования на всей территории РФ. Мы все-таки будем идти поэтапно к тому, чтобы выровнять финансовые и содержательные условия оказания медицинской помощи на всей территории России. Сейчас дифференциация может быть десятикратной между обеспеченными и менее обеспеченными регионами. Наша задача – создать единые условия. Потому что мы рассматриваем систему обязательного медицинского страхования не столько как один из подвидов страхования в соответствии с законом о страховом деле, сколько все-таки как часть социального страхования, основой которого является необходимость выполнения государственных гарантий или обязательств. От этого мы никуда не денемся, это объективная реальность. То же самое можно сказать и относительно требований к страховым медицинским организациям.

Здесь также было сказано, что мы должны устанавливать единые требования. Этот вопрос для нас дискуссионный, он уже затрагивает плоскость общей федеральной лицензии. К этой теме мы все равно будем возвращаться, поскольку есть стандартная процедура лицензирования по месту осуществления деятельности. Она общая. Но, тем не менее, этот вопрос пока остается для нас открытым. Все, что касается функций, порядка формирования резервов страховой медицинской организации, порядка использования этих резервов, порядка обращения за дополнительными средствами в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, – все это прописано в законе и является единым на всей территории РФ. Мы предполагаем, что состав программы обязательного медицинского страхования по всей России также будет одинаковым. И если мы будем разрешать или допускать включение туда каких-то дополнительных услуг, то только при условии полного выполнения обязательств по этому единому пакету на всей территории РФ. То есть необходимо обеспечить обязательства перед застрахованными в полном объеме по стандартному пакету, а после этого можно говорить о том, что включаются дополнительные услуги. 

Что касается определения функций (кто страховщик, а кто страхователь), тут надо признать, что такое определение сейчас довольно сложно. Более или менее понятно, что страхователь – это плательщик взносов. Работодатели делают взносы за работающее население, субъекты РФ – за неработающее. При определении роли страховщика мы сталкиваемся с коллизией, проистекающей из трактовок двух законов: закона о медицинском страховании и закона об основах социального страхования. По закону о медицинском страховании ОМС, по сути, децентрализованное, и страховщик – это страховая медицинская организация. По закону об основах социального страхования социальное страхование – это исключительно федеральное действие, и все деньги социального страхования (как пенсионного, так и медицинского, социального) являются собственностью РФ, и страховщиком может быть только структура федеральная. Мы пришли к выводу, что единым страховщиком должен быть Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Поскольку функции страховщика включают в себя достаточно большое количество полномочий разного рода, мы пошли по пути, когда мы напрямую на всей территории РФ функции страховщика распределяем, делегируем или передаем территориальным фондам и страховым медицинским организациям. Какие функции? Например, есть у страховщика функция сбора страховых взносов. Понятно, что поскольку есть платежи обязательного медицинского страхования неработающего населения и часть взносов работодателей поступает в территориальные фонды, то функция федерального фонда по сбору платежей и взносов в этой части делегирована в территориальные фонды. При этом, поскольку все равно страховщиком является Федеральный фонд, он оставляет за собой право всю систему мониторить, контролировать и обеспечивать ее устойчивость. В том числе в части взыскания сумм страховых взносов, например, с субъектов РФ. 

Что касается страховых медицинских организаций, то мы тоже очень долго обсуждали, необходимы ли нам в принципе страховые медицинские организации на этом рынке, или достаточно территориальных фондов, тем более что все деньги и так в них аккумулируются. Можно увеличить штат территориальных фондов, туда можно нанять экспертов, и, в принципе, они тоже могли бы работать напрямую с учреждениями. Но страховые медицинские организации в нашей конструкции присутствуют, поскольку они единственное, скажем так, коммерческое звено в отношениях, и страховая медицинская организация единственная может быть мотивирована к экономии денег. Потому что территориальный фонд к экономии денег может быть не мотивирован. Это, по сути, бюджетная структура. Его задача – исполнить бюджет с определенной степенью неэффективности. Значит, они все равно присутствуют, но при этом они не являются страховщиками.

Теперь о том, что касается тарифов. Мы предполагаем, что тарифы у нас будут устанавливаться с учетом региональной специфики и пока единой сетки тарифов мы не получим, поскольку состояние учреждений разное. У нас очень большая дифференциация. Мы не можем устанавливать пока что единые тарифы на однотипные услуги на всей территории РФ. Потому что для одних учреждений это будет прибыльно, а для других – убыточно. Когда достигнем примерно одинакового состояния оснащенности (мы же внедряем порядки оказания медицинской помощи, которые в том числе говорят про оснащенность), тогда будем обсуждать тему установления единых тарифов. Что касается принципа заинтересованности застрахованного. В аналитической записке, я видел, была поднята тема введения соплатежей со стороны застрахованных при посещении лечебных учреждений. Совершенно справедливо отмечено, что введение этого механизма в настоящий момент затруднительно. Только, как мне кажется, оно будет затруднительно не только в данный момент, а и вообще. Мы предполагаем, что заинтересованность застрахованного в первую очередь должна исходить из его информированности. Если он проинформирован о собственных правах, если система выстроена так, что эти права реализуются, то тогда любой его выбор является осознанным. Я сейчас не касаюсь даже механизмов, сдерживающих необоснованный рост спроса, потому что с точки зрения здравоохранения предложение порождает спрос, а не сами граждане как таковые. Мы исходим из того, что застрахованный каждое свое действие должен осуществлять осознанно. Вот выбор СМО. Сейчас выбирает не застрахованный, а страхователь. Регионы проводят конкурсы, выбирают страховые компании, работодатели выбирают страховые компании. Гражданину это, в принципе, все равно, и страховой компании тоже. Потому что она, несмотря на то, что получает деньги исходя из численности прикрепленных к ней граждан, за этих граждан как таковых не борется. Она борется за регион и за работодателя. Мы предполагаем, что гражданин будет выбирать страховую компанию сам. При этом, если он выбирает сам, он выбирает ее как своего защитника, представителя своих интересов. 

Мы должны страховые медицинские компании мотивировать именно на то, чтобы быть представителем застрахованного, то есть его адвокатом, скажем так. Потому что если мы говорим о разграничении платного и бесплатного, то должны понимать, что гражданин никогда не поймет, даже прочитав наши стандарты медицинской помощи и постановление правительства о программе госгарантий, что конкретно ему полагается бесплатно. На эти вопросы ему и должны отвечать страховые медицинские организации. 

Мы предполагаем, что и у страховых медицинских организаций будет полный набор инструментов. Мы прописываем все возможные виды экспертизы и контроля. Предполагаем, что у страховых компаний будут достаточно жесткие механизмы работы с медицинскими организациями. Вместе с тем все равно сама система ОМС в лице фондов ОМС является как бы третейским судьей. Мы не могли просто «вытолкнуть» медицинские организации на прямой конфликт со страховой компанией. Это тоже было бы несправедливо. Понятно, что должен быть кто-то, кто обеспечивает целостность всей этой системы. Что касается ориентации на высокое качество услуг, то мы предполагаем, что понятие тарифов обязательного медицинского страхования сейчас в законе об обязательном медицинском страховании прописано не будет. Потому что под каждую конкретную ситуацию и под каждую конкретную задачу может быть выставлен определенный тариф. Мы исходили из того, что у нас основная ответственность за оказание медицинской помощи, по сути, – это ответственность субъектов РФ. И сейчас это так, и мы предполагаем, что так это и будет. Сейчас все равно еще очевидно, что в регионах львиная доля медицинских организаций подразделяется на государственные и муниципальные. Ну не появится у нас в рекордно короткие сроки огромного количества частных учреждений! И мы исходим из того, что если регион подстраивает сеть своих учреждений под потребности в медицинской помощи на конкретной территории, то конкретные задачи он вправе решать совместно с системой ОМС в рамках тарифных соглашений. Единая система тарифов – это хорошо, но у нас есть регионы, в которых надо увеличивать, например, деятельность амбулаторной службы, и для этого, может быть, имеет смысл не переходить на подушевой способ оплаты, а платить за услуги, чтобы расширять деятельность. Где-то нужно уменьшать объем стационарной помощи, можно переходить на клинически связанные группы, на разные способы тарифа, которые снижают деятельность стационарных учреждений. Пока мы эту систему напрямую жестко не централизуем. 

Но при этом мы предполагаем, что в рамках деятельности страховой медицинской организации будет создан специальный резерв на профилактические мероприятия. И если у застрахованных в конкретной страховой компании граждан появляются результаты, показатели здоровья достаточно высоки, то тогда страховая компания вправе претендовать на определенную долю из этого резерва. То есть мы хотим мотивировать страховые компании на то, чтобы они осуществляли какие-либо профилактические мероприятия. 

Следующий принцип – «деньги идут за пациентом». Мы полагаем, что гражданин выбирает страховую медицинскую организацию и деньги идут не столько за пациентом, сколько за застрахованным в конкретную страховую медицинскую организацию. Что касается выбора медицинских организаций, то мы предполагаем наличие права свободного выбора медицинских организаций и, соответственно, выбор врача с учетом его согласия, но эти права есть и сейчас. В этом плане нас можно упрекнуть в том, что мы ничего законодательно не меняем. И сейчас в законодательных актах прописано, что гражданин имеет право на выбор медицинской организации и врача с учетом его согласия. Мы предполагаем, что будет свободный заявительный доступ медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования. И это несмотря на то, что мы сохраняем программы госгарантий, программу ОМС, территориальный перечень медицинских организаций. В законе будет очень четко написано, что этот перечень формируется как реестр, который формируется заявителем. Его никто не утверждает как таковой. Есть определенные критерии для предоставления права на медицинскую деятельность в целом, и если учреждение имеет право на медицинскую деятельность, то тогда оно вправе и претендовать на участие в системе обязательного медицинского страхования. Никто не вправе отказать ей в участии, если она наделена общим правом на оказание медицинской помощи. 

Я уже сказал, что, действительно, есть огромная проблема в части межтерриториальных расчетов, поскольку мы идем по пути выравнивания финансовой обеспеченности всех территориальных программ обязательного медицинского страхования, а сейчас, по сути, проблема межтерриториальных расчетов исключительно в обеспеченности. Понятно ведь, что Московской области весьма проблематично рассчитываться с Москвой по тарифам Москвы, которые могут быть в два раза выше, чем тарифы, принятые на территории МО. Но это ни в коем случае не должно быть препятствием для граждан в получения помощи за пределами территории. 

Вопрос о полноте тарифов. Действительно, тарифы должны быть посчитаны на основе актуарных расчетов исходя из заданной системы стандартов медицинской помощи. Готов согласиться с тем, что здесь написано, но написать те стандарты, которые впишутся в определенные финансовые ограничения, чрезвычайно проблематично. В принципе, мы можем перейти на такую систему, но вопрос только в том, что мы окажемся весьма глубоко дефицитными, даже если у нас будет ставка страхового взноса 20%. Можно и такие стандарты написать. 

Что мы предполагаем? Мы действительно идем сейчас по пути разработки стандартов оказания медицинской помощи. И мы уже начинаем их пилотное внедрение через программы в рамках национального проекта. Онкологическая программа, сосудистая программа, программа помощи при ДТП, такие три базовые программы. Мы идем с двух сторон. С одной стороны, мы будем в любом случае анализировать и уровень фактических расходов учреждений. С другой стороны, мы будем идти по пути разработки стандартов, внедрение стандартов оказания медицинской помощи – наша основная задача, есть два переходных в 2011-2012 годах, чтобы мы смогли подготовить медицинские организации, чтобы они могли по этим стандартам работать. Мы посчитали также, сколько нам нужно ресурсов, чтобы вот эти самые стандарты обеспечить. 
Кроме того, мы предполагаем полноту тарифов не только с точки зрения наполненности деньгами, но и с точки зрения статей расходов. Сейчас очевидно, что есть еще одно большое препятствие вхождению частных медицинских организаций в систему ОМС – это то, что у нас в состав базовой программы входит только пять основных статей: заработная плата, медикаменты, продукты питания, расходные материалы и начисления к заработной плате. Мы предполагаем, что тариф должен быть полный с точки зрения статей и затрат. То есть туда должны быть включены и расходы на содержание, и «коммуналка», и расходы на развитие по определенным критериям. Поэтому полнота тарифов – это, скажем так, палка о двух концах.

Что касается экономической независимости лечебных учреждений, то тут можно сказать о том, что в нынешнем законе о медстраховании тоже написано, что тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских организаций. И что? В общем-то, просто фиксация этого положения в законе предпосылок никаких не создает.

Одноканальность системы финансирования тесно переплетается с темой полноты тарифов. Такое финансирование медицинских учреждений изначально попахивает бюджетной моделью, как бы оно ни осуществлялось – через ОМС или каким-то другим способом. Есть определенные виды медицинской помощи, и сейчас ОМС струк- турируются не по учреждениям, а по видам медицинской помощи. Есть виды медицинской помощи, которые действительно должны оплачиваться только через систему обязательного медицинского страхования. В принципе, лечебному учреждению ничего не мешает в части видов, входящих в ОМС, получать тарифы обязательного медицинского страхования, а в части, например, социально значимых заболеваний, которые в ОМС не входят, получать субсидию на госзадание. В этом тоже нет большой проблемы. Нам нужно, чтобы те виды помощи, которые входят в ОМС, полностью из него оплачивались. 

Стабильность финансирования. Я уже говорил о том, что мы предполагаем абсолютно четкое понимание в законе порядка формирования платежей на укладку страховых взносов на неработающее население, правил взыскания этих взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Естественно, нас не может устраивать ситуация, когда страхователь сам определяет размер своего платежа. Это абсурдно с точки зрения системы социального страхования. Но сейчас получается именно так. Поэтому мы предполагаем, что как платеж работодателя, так и платеж субъекта РФ за неработающее население будут абсолютно четко прописаны, с абсолютно четкими формулами и порядком расчета суммы. 

И несколько слов хотел бы сказать о сочетании ОМС и платного здравоохранения. Это очень сложная тема. Потому что мы должны, во-первых, понять, что у нас бесплатно, а что может быть платным. И мы на уровне министерства еще обязательно вернемся к теме разграничения платных и бесплатных услуг. Сейчас мы предполагаем, что если учреждение входит в ОМС (мы говорим про частные учреждения), то оно должно работать в рамках ОМС. Точно так же, как и государственные учреждения. Мы все знаем, что практика введения дополнительных сервисных условий, которые являются платными, особенно в государственных и муниципальных учреждениях, приводит фактически только к одному – к ухудшению условий для тех, кто идет бесплатно. 

Я думаю, что к этой теме мы еще должны будем вернуться отдельно, в рамках обсуждения общего разграничения платных и бесплатных услуг. Потому что говорить просто о разграничении ОМС и ДМС, не определив предмета платности и бесплатности, пока преждевременно. Мы предполагаем, что все, что входит в программу ОМС по тем условиям, которые программа обязательного медицинского страхования может обеспечить, обеспечивается бесплатно. Вот вам простой пример. Можно сейчас, если заплатить, пройти какое-то обследование побыстрее, потому что в территориальной программе написано, что обследование нужно будет ждать две недели. При этом никогда этот срок до недели не сократится. Никаких предпосылок для улучшений условий бесплатного обслуживания создано не будет. 

Перейти ко второй части